不久前，新聞報導「臺灣有一個病人接受阿茲海默型失智症（AD）病程調控型藥物（Disease Modifying Treatments, DMT）的治療」。許多人不知道這是什麼特別療法，機轉為何，但「一年須花費新臺幣一百多萬元」這令人咋舌的藥費已廣為人知。新聞報導後，常常有病人或朋友問我：「那樣的藥真的有效嗎？」

藥物開發困難

　實際上，美國前總統歐巴馬在二○一二年時表示，期待在二○二五年前，找到預防與治療AD的有效方法，他認為這是現代醫療領域中和一九六○年代甘迺迪總統送人類上月球同等重要的事。投入資源十多年後，AD自二○二四年起診斷方式有重大突破，終於有以生物指標為本的治療方式得到美國食品藥物管理署（FDA）核准上市。如果知道藥物從研發到被FDA通過上市有多困難，恐怕不會懷疑藥有沒有療效，因此，對於這樣的提問，我通常回答：「一定有療效，但是不是值得一年花一百萬元得到這樣的效果，或許每個人的想法不一樣。」

　目前關於AD的藥物僅是「症狀治療」，因此新型DMT的發展，過去，多家大型藥廠投入大量的經費研發的主要方向，是針對AD的病因──乙型類澱粉蛋白及tau蛋白的生成與堆積，以生物性方式移除，希望從根本改善疾病的進展。不過，為什麼十多年過去了，才終於有兩項產品獲得核准上市呢？主因在療效和副作用。

　由於乙型類澱粉蛋白是在細胞的外面堆積，相較在細胞裡糾纏堆疊的tau蛋白容易被移除，因此，能夠順利走到第三階段大型人體試驗的藥物，多以移除乙型類澱粉蛋白為主。但奇怪的是神經元外的乙型類澱粉蛋白被藥物移除後，失智症患者的認知功能並沒有相對應，在臨床上足夠顯著的改善。療效不足是這類藥物過去無法成功上市的第一個原因。

　第二個原因則是副作用。過去幾個藥廠開發的產品，有的不僅無法延緩認知功能退化的速度或扭轉病程，受試者甚至在注射藥物後，發生嚴重程度不等的腦水腫或出血。對老人家來說，失智症只是慢慢剝奪認知等基本能力，但腦出血可能直接造成死亡，因此自然無法順利上市。

新藥延緩病程

　這兩年被核可的藥品就是改善了上述兩個重要的缺點。二○二三年和二○二四年七月FDA分別通過了Leqembi（樂意保）和Kisunla（欣智樂）兩種DMT，臺灣食藥署在今年三四月，分別核可這兩種藥物的自費處方。

　兩藥物在臨床試驗階段都納入超過一千名受試者，都須靜脈注射，其中樂意保每兩週須注射一次，而欣智樂則每個月注射一次即可。兩者療效皆不錯，前者可延緩認知衰退百分之二十七，維持功能時間延長約六至十二個月，後者認知與功能衰退減緩百分之三十五，延緩病程進展至下一階段則約百分之三十九；此外，還發現兩研究的受試者中tau蛋白量低者的療效較佳。

　與過去未能成功上市的藥物相比，這兩種DMT使用後發生腦水腫或出血機率也稍微降低，且具有可逆性，還有累積近年的研究發現治療前可以ApoE4基因型檢查預測發生副作用風險的高低。

　看到能以包括ApoE4基因型、大腦中tau蛋白負荷量等生物指標當作指引的治療上市，我認為不只是病人之福，也體現人類在AD機轉驗證上的突破。但是，AD畢竟是複雜的疾病，為何奠基於致病機轉，以生物指標驗證的治療仍無法帶來全面性的療效，或許包括穿戴式裝置這樣可以長期觀測人類生活形態，甚至追蹤環境中包括光線、溫度等因子的工具，未來能從系統生物學的角度提出更完整的答案。